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암스테르담, 네덜란드 - 젊은 환자를 대상으로 한 10년 이상의 연구와 상반되는 놀라운 발견으로, 허약한 노인을 대상으로 한 무작위 다기관 시험에서 환자를 와파린에서 중단하고 대신에 더 새롭게 이용 가능한 비-의약품 중 하나를 복용하는 것으로 나타났습니다. VKA 경구용 항응고제(NOAC)는 주요 출혈 또는 임상적으로 관련된 출혈의 위험을 상당히 증가시킵니다.

Linda Joosten은 “결과는 우리가 예상했던 것과 달랐습니다.”라고 말했습니다. 일요일 2023년 유럽 심장학회 회의에서 Hot Line 시험을 발표한 MD(네덜란드 위트레흐트 대학 의료 센터)는 이렇게 말했습니다. “이 우월성 시험의 가설은 VKA에서 NOAC로 전환하면 출혈이 줄어든다는 것이었습니다. 그러나 우리는 그 반대를 관찰했습니다.”

Joosten은 “VKA에서 NOAC로의 전환이 명백히 금기였기 때문에” 데이터 안전 및 모니터링 위원회의 중간 분석 이후 연구가 중단되었다고 말했습니다.

결과는 우리가 예상했던 것과 다르게 나왔습니다.린다 유스텐

세션 진행자인 Carlos Aguiar, MD(포르투갈 리스본 산타 크루즈 병원)는 결과가 "놀라웠다"고 말했습니다. 그가 강조해야 할 점은 "무작위 대조 시험 데이터가 없는 상황에서 랜드마크 시험의 데이터를 여기에 등록되지 않은 인구 집단으로 추정할 때 매우 조심해야 한다는 것"이라고 말했습니다.

FRAIL-AF는 Circulation에 동시에 게재되었습니다.

예상치 못한 결과

첫 번째 트롬빈 억제제인 ​​다비가트란에 이어 Xa 인자 억제제인 ​​아픽사반, 리바록사반, 에독스반이 10년 반 전에 처음으로 임상 시험에 들어간 이후로 NOAC 계열은 안전성 면에서 와파린보다 일관되게 우수성을 입증해 왔으며 환자들은 이를 선호했습니다. INR 모니터링이 필요하지 않은 알약의 편리함. 그러나 노인 환자, 특히 허약한 환자는 해당 임상시험에서 제외되었습니다. 이 집단은 특히 낙상과 출혈에 취약하기 때문에 허약한 환자들 역시 새로운 약물을 사용하면 더 잘 지낼 수 있을 것으로 가정되었습니다. 지역사회의 노쇠 유병률은 12%인 반면, 노년층에서는 그 수치가 18%로 증가합니다. 이 그룹은 AF와 뇌졸중의 위험도 증가합니다.

Joosten이 언급한 바와 같이, 2020년부터 심방세동에 대한 현재 ESC 지침에서는 새로 진단된 심방세동 환자에게 NOAC(클래스 IA)를 시작해야 한다고 명시하고 있습니다. 또한 치료 범위(TTR)가 낮은 와파린을 사용하는 환자는 NOAC로 전환해야 합니다. 유럽심장박동협회(European Heart Rhythm Association)가 발표한 허약한 부정맥 관리에 관한 2023년 전문가 합의 문서에서는 한 단계 더 나아가 와파린에 비해 NOAC의 장점이 "허약한 AF 환자와 그렇지 않은 AF 환자 모두에서 일관될 가능성이 높다"고 제안했습니다.

그러나 젊은 성인의 추정은 테스트된 적이 없으며 연구자가 시작한 FRAIL-AF 실험을 촉발했습니다. 수석 연구원인 Geert-Jan Geersing, MD, PhD(University Medical Center Utrecht)를 포함한 Joosten과 ​​동료들은 외래 환자 환경에서 판막이 없는 AF에 대해 VKA를 유지하고 있는 환자 1,330명을 무작위로 배정했습니다. 평균 연령은 83세였으며 환자의 1/3 이상이 여성이었고 평균 흐로닝언 노쇠 지표 점수는 4였으며 동반 질환이 흔했습니다.

해당 연구는 공개 라벨로 진행되었으며 4가지 상용 DOAC가 모두 사용되었으며, 가장 흔한 것은 리바록사반(50.2%)이었고, 아픽사반(17.4%), 에독사반(16.5%), 다비가트란(8.6%)이 그 뒤를 이었습니다.

1년차에 주요 출혈과 임상적으로 관련된 출혈이 VKA군에서는 9.4%, NOAC군에서는 15.3%에서 발생했습니다(HR 1.69; 95% CI: 1.23-2.32). 별도로 분석한 결과, 주요 출혈(2.4 대 3.6, HR 1.52; 95% CI: 0.81-2.87) 및 임상 관련 출혈(7.4 대 12.9, HR 1.77; 95% CI 1.24-2.52) 비율은 모두 VKA군에서 유의하게 낮았습니다. .

“FRAIL-AF는 허약한 노인 환자만을 대상으로 한 최초의 무작위 NOAC 시험이라는 점에서 독특한 연구입니다.”라고 Joosten은 말했습니다. “명확한 적응증이 없으면 심방세동이 있는 허약한 노인 환자에게 VKA 혈액 희석제에서 NOAC 혈액 희석제로 전환하는 것을 고려해서는 안 됩니다.”